Comment se fait le choix du praticien sélectionné
Toute l’activité du médecin est analysée : sont décomptés le nombre de consultations, de visites à domicile, de prescriptions d’infirmiers, de médicaments, d’analyses de laboratoire et d’actes de kiné, le nombre d’arrêts maladie prescrits, le pourcentage de génériques, de patients en ALD (affection longue durée), de CMU ainsi que le taux URSSAF, le nombre de cotations appliquées et pour chaque catégorie de soins le pourcentage de l’activité du professionnel concerné au regard de la moyenne locale.
Par la suite, une comparaison est effectuée avec l’activité des autres médecins du département. Si les statistiques diffèrent trop des moyennes locales, cela peut entraîner un contrôle médical.
Quatre facteurs déclenchants peuvent aboutir à une analyse d’activité :
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Une plainte d’un patient qui décrit des faits graves ;
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Un chiffre d’affaires particulièrement élevé par rapport à la moyenne départementale ;
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Une cotation aberrante répétitive créant une alerte au sein du système informatique de la Caisse ;
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Des cotations considérables d’un même acte dont la quantité soulève question.
Le service médical de la Caisse déclenche ce contrôle dont les modalités sont prévues à l’article L. 315-1, R. 315-1 et D. 315-1 du C.S.S
Malheureusement, cette procédure est souvent négligée par les praticiens qui n’y voient pas de danger alors qu’elle peut aboutir à une procédure de remboursement d’indu, à une procédure de pénalité financière, à un déconventionnement, à des sanctions disciplinaires voire à des sanctions pénales
L’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale dispose que « le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. » …
La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret
Il existe une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie, qui prévoit les règles suivies par l’Assurance maladie au cours des contrôles. Elle repose notamment sur deux grands principes :
– Un encadrement strict par la loi et les règlements de la grande majorité des procédures ;
– Un fort attachement au respect de la présomption d’innocence, du contradictoire, de l’équité de traitement et des règles de cumuls des contentieux.