Droit du déconventionnement

La loi autorise les médecins à exercer “hors convention”. Il s’agit de médecins qui refusent d’adhérer à la Convention organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie. Les praticiens non conventionnés n’appliquent donc pas les règles et principes souvent trop contraignants édictés par les différentes Conventions.

La conséquence première est que les médecins non conventionnés peuvent fixer leurs honoraires librement à condition qu’ils soient tout de même déterminés avec « tact et mesure », en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières (art. R. 4127-53 du Code de la santé publique pour les médecins).

Il n’existe pas de définition officielle de la notion de “tact et mesure”, mais la jurisprudence retient différents critères pour déterminer que des honoraires sont contraires au tact et à la mesure, notamment : le caractère systématique du dépassement, un montant du dépassement non justifié par la notoriété du praticien, la complexité de l’acte, la valeur du service rendu ou encore la situation financière du patient. Le médecin doit aussi obligatoirement informer ses patients du fait qu’il exerce hors convention.

L’assurance maladie ne participe pas au paiement des cotisations sociales des médecins non conventionnés (art. R. 722-3 du Code de la sécurité sociale).

Excepté cela, la volonté du praticien d’exercer hors convention ne le dispense évidemment pas de respecter toutes les règles légales et réglementaires qui régissent sa profession, dont le Code de déontologie et les recommandations de bonnes pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de santé (HAS) ou l’application des cotations issues de la NGAP ou de la CCAM.

Le médecin qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la convention en informe la caisse primaire d’assurance maladie de son lieu d’installation par lettre recommandée avec avis de réception. Sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse.

Le déconventionnement peut aussi intervenir non pas volontairement, mais en tant que sanction.

En effet, en cas de violation particulièrement grave des dispositions législatives, réglementaires ou des engagements conventionnels, le directeur de la caisse du lieu d’exercice du professionnel peut décider de suspendre les bénéfices qui lui ont été accordés au regard de la convention, après accord du directeur général de l’UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.

C’est une sanction forte, car si cela permet au praticien de pratiquer les tarifs qu’il souhaite, les assurés qui le consultent sont remboursés sur la base du tarif d’autorité, dérisoire (0,61€ chez un généraliste et 1,22 € chez un spécialiste). Il est donc presque certain que le praticien va perdre de la clientèle.

L’article 4 de l’annexe 24 de l’arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 détaille la procédure exceptionnelle de déconventionnement en cas de pratique tarifaire excessive :

Cette suspension provisoire ne peut excéder trois mois. »

Préalablement au prononcé de la suspension, le directeur de la caisse notifie au professionnel, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, les faits reprochés et la suspension envisagée.

Le professionnel dispose de quinze jours à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, pour présenter ses observations.

Après réception des observations écrites ou après l’audition du professionnel ou à l’issue du délai de quinze jours, le directeur de la caisse dispose de quinze jours pour notifier la suspension au professionnel par une décision motivée.

À défaut, la procédure est réputée abandonnée.

Simultanément, le directeur de la caisse engage une procédure de déconventionnement dans les conditions définies à la présente annexe. Le préalable de l’avertissement décrit à l’article 1 de la présente annexe ne s’applique pas à cette procédure.

Le professionnel dont le conventionnement a été suspendu peut exercer un recours en référé contre la décision du directeur de la caisse devant le tribunal administratif.

Le professionnel concerné a, bien entendu, la possibilité de s’expliquer et de se défendre. Mais là encore, la matière est vraiment technique et procédurale. L’intervention d’un avocat est plus que conseillée.

La procédure décrite ci-dessus concerne les médecins. Les règles de déconventionnement des chirurgiens-dentistes sont différentes tout autant que celles appliquées aux autres professions médicales ou paramédicales. Un professionnel du droit guide son client dans les méandres des procédures.