Demande de remboursement d’indu

Les prestations de la sécurité sociale regroupent notamment l’assurance maladie, l’assurance maternité, l’assurance invalidité, l’assurance décès, l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles, l’assurance vieillesse et les prestations familiales, mais aussi d’autres formes de protection sociale telles que la prévoyance complémentaire, les retraites complémentaires, la protection universelle maladie (PUMA), la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), la perte d’autonomie, le revenu de solidarité active (RSA), la prime d’activité (PA), l’aide sociale et l’aide médicale de l’État (AME).

En droit de la santé, c’est notamment la question du remboursement des soins qui peut donner lieu à litige.

Les praticiens ont plusieurs obligations notamment celle d’appliquer les tarifs de responsabilité de la sécurité sociale sauf en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient. Ils s’engagent aussi à appliquer les cotations issues de la Nomenclature générale des actes professionnels ou de la Classification commune des actes médicaux. Enfin, les praticiens ont le devoir de réaliser des soins conformément aux différents textes réglementaires, aux diverses recommandations (notamment celles de la Haute autorité de santé) et donc avoir une pratique conforme aux données acquises de la science.

En cas de méconnaissance de ces règles, la Caisse peut demander au professionnel de santé un remboursement d’indu dont le fondement trouve sa source à l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale¹. Plusieurs éléments sont à retenir de la lecture de cet article :

• L’organisme de prise en charge des actes, prestations et produits ou frais de transport recouvre l’indu « auprès du professionnel<, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles< ». C’est la Caisse qui choisira celui auprès duquel elle réclamera l’indu. La demande peut donc être formulée auprès d’un praticien salarié d’un centre médical ;

• Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale… ;

• La demande de la Caisse est valable « que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement » ;
• Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu ;

• Hormis les cas de fraudes, l’action en recouvrement se prescrit par 3 ans ;

• Contester la demande est recommandée car « si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. »

Ainsi, si l’objectif est de contester la demande d’indu, il faut le faire en développant ses arguments dès que la demande parvient au professionnel de santé ou à l’établissement.

Il faut noter que la lettre du directeur de l’organisme doit remplir certaines conditions. Elle doit préciser la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle doit aussi indiquer le délai pour présenter ses observations ou pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours2.

Le recours consiste en la saisine de la Commission de recours amiable, et ce dans le délai de deux mois à compter de la réception de la lettre du directeur ou de la notification de la décision contestée3 (article R. 142-1 C.S.S.).

Une fois la décision de la Commission reçue par l’intéressé, celui-ci dispose d’un délai de deux mois pour saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale.

Si la décision de la Commission de recours amiable n’est pas rendue dans le délai de deux mois, cela signifie que la demande a été rejetée (article R. 142-6 C.S.S.). L’intéressé alors dispose d’un délai de deux mois pour saisir la juridiction sociale.

Si la réponse de la CRA est négative ou en l’absence de réponse de sa part dans un délai de 2 mois, le praticien pourra saisir le Tribunal de grande instance.

Si une mise en demeure notifiée est restée sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte (articles L. 244-9 et R. 133-3 C.S.S.). Elle n’est valable que si elle est émise à l’expiration du délai d’un mois suite à la mise en demeure (article L. 244-2 C.S.S.).

À défaut d’opposition du débiteur dans le délai de quinze jours devant le tribunal de grande instance (TGI), la contrainte emporte tous les effets d’un jugement (article R. 133-3 C.S.S.).

Dans tous les cas, le recours doit être motivé.

En cas de jugement défavorable rendu par le TGI, si l’intérêt du litige est supérieur à 4000€, un appel peut être interjeté dans un délai d’un mois à compter de la notification du jugement. Cet appel est suspensif, donc la condamnation ne pourra pas être exécutée durant le temps de l’appel.

Enfin, en cas d’arrêt défavorable, ou si l’intérêt du litige est inférieur à 4000€, un pourvoi en cassation est possible dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision.

Ces procédures sont source de difficultés qui nécessitent l’appui d’un avocat compétent en la matière.